Cirugía de Implante de Drenaje en Pacientes con Glaucoma
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8 de Junio, 2005

Editor, Norma Devine

El miércoles 8 de Junio del 2005, el Dr. Geoff Schwartz, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de glaucoma discutieron sobre “Cirugía de Implante de Drenaje en Pacientes con Glaucoma”

Moderador: Bienvenido, Dr. Schwartz.

Dr. Geoff Schwartz: Hola a todos.

Moderador: Gracias por estar con nosotros. ¿Podría por favor decirnos algo sobre usted antes de comenzar a discutir sobre los implantes de drenaje?

Dr. Geoff Schwartz: Soy un especialista en glaucoma. Hice mi residencia en el hospital de Wills Eye y una sub-especialidad en glaucoma en el Bascom Palmer Eye Institute. Estoy actualmente en el servicio de glaucoma en el hospital de Wills Eye y en mi consulta privada en el área de Landsdale y Fort Washington en Pennsylvania.

Moderador: Dr. Schwartz, ¿usted se especializa en cirugía de implantes de drenaje?

Dr. Geoff Schwartz: Sí, ese es uno de mis intereses especiales.

P: ¿Cuándo se recomienda un implante de drenaje para los pacientes con glaucoma?

Dr. Geoff Schwartz: Generalmente, los implantes de drenaje se reservan para casos difíciles de glaucoma para los cuales la cirugía filtrante convencional ha fallado o es probable que falle. Algunos ejemplos incluyen una trabeculectomía fallida, uveítis activa, glaucoma neovascular, y una conjuntiva inadecuada. Esas son sólo algunas de las mayores.

P: ¿Qué significa la palabra “comunicación” (“shunt”) en el contexto de implante de drenaje?

Dr. Geoff Schwartz: “Shunt” se refiere a “comunicar” o “mover líquido” desde la parte interna del ojo hacia un área externa donde los sistemas linfático y venoso se llevan el líquido. Al hacer esto, somos capaces de bajar la presión dentro del ojo.

P: ¿Dónde se implanta el tubo en el ojo?

Dr. Geoff: Schwartz: Los tubos, o implantes de drenaje, actualmente en uso por lo general tienen un tubo que se coloca en la cámara anterior que se comunica con un reservorio o placa extraocular. Típicamente es colocado en la parte superior bajo los músculos extraoculares, aproximadamente a 8 mm de la cámara anterior.

P: ¿Qué tipos de implantes están disponibles? Y, ¿qué determina cuál elige usted?

Dr. Geoff Schwartz: Existen cuatro implantes de drenaje actualmente en uso: Kuprin, Bearveldt, Ahmed, y Molteno de una y dos placas. Kuprin y Ahmed son implantes valvulados. Baerveldt y Molteno son no-valvulados. Típicamente, Baerveldt y Molteno obtienen menores presiones; sin embargo, la elección del cirujano, depende de qué le acomoda más usar.

P: Entonces, ¿el implante drena líquido desde la cámara anterior, no a la cámara posterior sino que a la parte externa del ojo?

Dr. Geoff Schwartz: Correcto, drena a una porción externa del ojo, la cual está bajo la conjuntiva (la piel del ojo). Allí es donde nuestro cuerpo absorbe el líquido naturalmente. Los implantes son usados porque el drenaje natural en la cámara anterior del ojo no funciona correctamente. Cuando el drenaje de nuestro ojo no funciona correctamente, se acumula líquido, produciendo un aumento de la presión intraocular, lo cual puede llevar a daño del nervio óptico.

P: ¿Cuántos implantes pueden ser colocados en un ojo?

Dr. Geoff Schwartz: Múltiples implantes pueden ser puestos en un ojo. Lo máximo que he visto son tres; sin embargo, típicamente si dos fallan, debieran considerarse otros procedimientos.

P: Si un implante falla, ¿es removido antes de implantar otro?

Dr. Geoff Schwartz: Típicamente, si un segundo o tercer implante es colocado, los implantes previos son dejados en posición, a no ser que estén causando un problema.

P: ¿La hipotonía post operatoria ocurre más frecuentemente con una trabe (trabeculectomía) o con un implante?

Dr. Geoff Schwartz: En mi experiencia, la hipotonía postoperatoria ocurre un poco más frecuentemente con los implantes de drenaje que con las trabes. Sin embargo, algunos estudios han mostrado una tasa mucho mayor de hipotonía con los implantes que con las trabes. Actualmente, hay un estudio prospectivo comparando los implantes de drenaje con las trabes el cual puede aclarar este tema.

P: ¿Es el tiempo de recuperación más largo para un implante de drenaje que para una trabe?

Dr. Geoff Schwartz: Típicamente, mis tiempos de recuperación son equivalentes; sin embargo, eso es muy dependiente del cirujano. Los implantes de drenaje en general tienen mayores tasas de complicaciones, por lo cual son reservados para casos más difíciles de glaucoma y para aquellos en los que ha fallado la cirugía.

P: ¿Por qué el medico típicamente parte con una trabe, y si ésta falla entonces pone un implante de drenaje?

Dr. Geoff Schwartz: Porque hay mayores tasas de complicaciones asociadas a los implantes de drenaje. Las mayores complicaciones son el sangrado, visión doble, desprendimiento de retina, presión intraocular demasiado alta o demasiado baja, y descompensación corneal.

P: ¿Es más fácil regular la presión con un implante de drenaje que con una trabeculectomía?

Dr. Geoff Schwartz: No.

P: ¿Todos los implantes de drenaje tienen una válvula? ¿Tienen piezas movibles?

Dr. Geoff Schwartz: Algunos implante de drenaje tienen una válvula y otros no. No hay piezas movibles. Teóricamente, en los implante de drenaje que tienen un mecanismo de válvula, ésta es en un solo sentido, la cual sólo se abre cuando la presión alcanza un nivel predeterminado, aproximadamente 14 mmHg.

P: ¿Aún se usa el tubo Mini-Express?

Dr. Geoff Schwartz: Ese tipo de tubo tuvo muchas complicaciones. Hubo pérdida de visión en un alto número de ojos. Lo han estado tratando de usar de una manera diferente, colocándolo bajo el colgajo de una trabeculectomía. La mayoría de los especialistas en glaucoma, sin embargo, lo consideran sólo una trabe elegante sin ningún beneficio adicional.

P: ¿Es verdad que los pacientes con glaucoma pueden dejar de usar las gotas después de una cirugía de tubo exitosa?

Dr. Geoff Schwartz: Eso depende de la situación particular de cada paciente y del nivel de presión intraocular que el doctor está tratando de alcanzar. A veces los pacientes pueden no necesitar gotas, y a veces sí, asociadas a la cirugía.

P: ¿Por qué la válvula de Ahmed se cicatriza y se tapa? Mi hija de 16 meses de edad tiene dos de esas válvulas en el ojo derecho y una en su ojo izquierdo. Sus presiones intraoculares son 20 mmHg, en el ojo derecho, y 27 mmHg , en el ojo izquierdo. ¿No se puede hacer una válvula mejor?

Dr. Geoff Schwartz: Esto tiene una mayor relación con los bebés así como con adultos jóvenes, ya que tienen gran capacidad de cicatrización. Actualmente, estamos investigando materiales que causen menos cicatrización.

P: ¿Un desprendimiento de retina es secundario a la tracción del vítreo sobre la retina? ¿Se ve esa complicación en pacientes que fueron sometidos a una vitrectomía?

Dr. Geoff Schwartz: La respuesta exacta no se conoce. Cualquier cirugía, sin embargo, sea ésta cirugía de tubo, catarata, etc., puede tener esta complicación, la cual probablemente se debe a una perturbación de la pared del ojo durante el curso normal de la cirugía. A veces eso puede relacionarse a tracción del vítreo lejos de la retina. Sin embargo, eso no ocurre tan frecuentemente.

P: Conozco a una joven con un implante de drenaje. Ella tuvo un trauma en la cabeza hace un par de meses; ahora su presión ocular está elevada. ¿Puede un trauma a la cabeza mover o dificultar la función del tubo?

Dr. Geoff Schwartz: Esa es una pregunta difícil de responder. A no ser que el ojo haya sido específicamente traumatizado con signos visibles de sangrado u otros síntomas, es poco probable.

P: A mi madre le pusieron un implante de drenaje tipo Baerveldt hace dos años. El médico pensó que era urgente ya que su presión era de 36 mmHg a las 5:00 p.m., y ella tuvo su cirugía a las 7:30 pm. ¿Son las presiones de 36 mmHg lo suficientemente urgentes como para instalar un implante de drenaje de inmediato?

Dr. Geoff Schwartz: De nuevo, eso depende de cuán avanzado era el glaucoma de su madre y qué era lo que estaba causando el alza de presión. La cirugía puede haber sido perfectamente necesaria.

P: ¿Son los implantes de drenaje más apropiados para algunos grupos etarios en particular, por ejemplo, niños?

Dr. Geoff Schwartz: No, no están restringidos a un grupo etario en particular. Es controversial si los implantes de drenaje o las trabeculectomías son mejores en los bebés o los adultos, porque se cree que las trabes tienen una posibilidad mayor de presentar una infección tardía.

P: ¿Durante cuánto tiempo puede funcionar un implante de drenaje?

Dr. Geoff Schwartz: Lo más largo que he visto son 30 años, pero es variable. Los implantes de drenaje de derivación han estado presentes desde la década del ´70; sin embargo, en un principio habían muchas más complicaciones que las que vemos hoy en día. Incluso, en los últimos cinco años, la cirugía de tubos ha sido mejorada mucho por las nuevas técnicas.

P: ¿Puede una persona con miopía aguda ser sometido a un implante de drenaje después de una trabe fallida?

Dr. Geoff Schwartz: Típicamente la miopía aguda no tiene relación con el glaucoma o con la cirugía de glaucoma. Miopía aguda simplemente significa que se hizo corto de vista repentinamente.

Moderador: Dr. Schwartz, muchas gracias por acompañarnos. Ha sido un placer y sus respuestas fueron muy informativas. Esperamos que pueda volver.

Dr. Geoff Schwartz: Gracias y que tengan buenas tardes.