Trabeculectomía
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10 de Agosto, 2005

Editor, Norma Devine

El Miércoles 10 de Agosto del 2005, el Dr. Rick Wilson un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “Trabeculectomía”

Moderador: Bienvenido a la charla, Dr. Wilson. Tenemos varios recién llegados con nosotros. El tema de esta noche es la “Trabeculectomía” (trabe). Por cierto, este es el término más buscado en nuestro sitio.

Dr. Rick Wilson: Una trabeculectomía es una válvula tipo compuerta creada quirúrgicamente en la pared del ojos que permite que salga fluido del ojo a una velocidad constante. Esto es básicamente un agujero en la pared del ojo, con una compuerta de esclera del paciente (la parte blanca de la pared) suturada sin apretar sobre el agujero para enlentecer la salida del acuoso. Un pedazo de iris es a menudo removido bajo el agujero para prevenir que el iris sea atrapado en él.

P: ¿Cuál es la diferencia en el significado de los sufijos “ectomía” y “plastía”?

Dr. Rick Wilson: “Ectomía” (como en “trabeculectomía”) significa remoción de tejido; “plastía” (como en “trabeculoplastía”) significa un cambio hecho al tejido.

Moderador: ¿Cómo cambia el tejido la trabeculoplsatía?

Dr. Rick Wilson: Una trabeculoplastía laser argón (TLA) parece quemar la malla trabecular, estimulando las células vivientes remanentes a dividirse. Las células nuevas son mucho más efectivas en remover los deshechos que se acumulan en la MT (malla trabecular) de lo que lo eran las células originales.

P: Estoy confundido. ¿El iris está delante o bajo la esclera?

Dr. Rick Wilson: El iris forma la pupila. Está dentro del ojo y forma la pared posterior de la cámara anterior del ojo. Por el lado del iris lejano a la pupila, este se une al interior de la esclera justo atrás de la unión de la esclera y la córnea clara.

P: ¿Si una trabe falla después de varios años y hay tejido cicatricial, es posible hacer otra trabe en el mismo sitio?

Dr. Rick Wilson: Es posible, pero es bastante difícil, y los resultados son mucho menos predecibles que una trabe nueva justo adyacente a la antigua.

P: Típicamente, ¿cuántas trabes realiza un oftalmólogo en un año?

Dr. Rick Wilson: En mi tercer año de ejercicio como especialista en glaucoma, hice 350 trabeculectomías solas, y más combinadas con cirugia de catarata. Un oftalmólogo general posiblemente hace menos de 10 trabeculectomías en un año.

P: Después de mi trabe reciente, mi presión intraocular (PIO) bajó a 1 mm Hg. Después de una semana, aumentó a 9 mm Hg, y se ha mantenido así por cerca de ocho semanas. Perdí algo de visión. ¿La disminución de PIO causó eso? ¿Si debo realizarme una trabe en mi otro ojo, será probable que desarrolle el mismo problema?

Dr. Rick Wilson: A menudo la PIO anormalmente baja y la desviación de una buena cantidad de acuoso fuera del ojo antes de que pueda aportar oxígeno y nutrientes al cristalino lleva a un aumento de la opacidad de una catarata, si se tiene una. Frecuentemente, si eso pasa en un ojo, tienen a pasar en el otro. Por otro lado, si el período de PIO muy baja es evitado, tal vez no habrá un cambio en la visión. Mi estadística promedio es una disminución de cerca de media línea de visión un año después de la cirugía. Esa disminución generalmente se revierte después de la extracción de catarata.

P: Uno de nuestro grupo, que vive en la Marina Canadiense, ha estado teniendo un problema con una ampolla filtrante. No hay suficiente tejido remanente sano en el ojo como para otra cirugía. El lente de contacto no detuvo la filtración. El otro día recibió un inyección de sangre autóloga. ¿Alrededor de cuánto tiempo tendrá que esperar para saber si eso detuvo la filtración?

Dr. Rick Wilson: Yo pensaría que tomaría entre 10 a 20 días para estar seguro.

Moderador: ¿Cuál es la tasa de éxito para las trabes? ¿La edad hace una diferencia?

Dr. Rick Wilson: La tasa de éxito varía, dependiendo del número de factores de riesgo presentes. En un paciente caucásico mayor sin inflamación o cirugía previa, la tasa de éxito debiera ser cerca del 95% de control de la PIO, con o sin medicamentos. Los ojos oscuros – especialmente con piel oscura – trauma o cirugía previa, presencia de inflamación, y edad joven son factores de riesgo para falla de la trabeculectomía.

P: ¿Cuándo usa drogas anti-cicatrizantes durante una trabe?

Dr. Rick Wilson: La mayoría de los especialistas en glaucoma las usa en la mayoría de las personas. En personas mayores caucásicas que no necesitan gran reducción de la PIO, uso una aplicación de 5-FU. En los demás, uso aplicación de mitomicina por 30 segundos a 4 minutos.

P: ¿Cuántas trabes se pueden hacer en un ojo?

Dr. Rick Wilson: Usualmente, se pueden hacer tres buenas trabes.

P: ¿La remoción de una catarata a menudo afecta negativamente una trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Menos de lo que alguna vez lo hicieron, ya que la cirugía de catarata se ha vuelto mucho menos invasiva, con pequeñas heridas. Aún así, la operación de catarata con una ampolla funcionante es preocupante porque habrá algo de cicatrización postoperatoria de la trabe.

P: Mi hija sido operada de trabe dos veces. Su PIO continúa aumentando. ¿Qué otro tratamiento puede ser intentado?

Dr. Rick Wilson: Si las medicinas ya no controlan su PIO, y su última trabe fue hecha por un especialista en glaucoma con mitomicina y aún así falló, entonces probablemente se necesitará un implante de drenaje .

P: ¿Un implante de drenaje causará que ella pierda más visión?

Dr. Rick Wilson: Existen riesgos con todas las cirugías. El implante de drenaje es ligeramente más riesgoso que la trabe, pero a su edad probablemente no causará pérdida de visión.

P: Mi trabe de tres años de edad es frágil, pero todavía funciona. Es opaca, pero transparente en el centro- ¿Qué causa que una trabe se vuelva opaca?

Dr. Rick Wilson: Tejido fibroso o cicatricial. Una trabe normal no debiera ser clara y transparente, sino ligeramente blanca y opaca. La presión constante del acuoso bajo la conjuntiva la adelgaza y la vuelve transparente.

P: ¿Usted considera la trabeculectomía como una última opción después de los medicamentos o una alternativa a ellos?

Dr. Rick Wilson: En América generalmente la consideramos después de que los medicamentos y el láser han fallado.

P: Después de que un paciente tiene una válvula y esta falla, ¿Es siquiera una posibilidad realizar una segunda trabe?

Dr. Rick Wilson: Sí, yo he hecho tres de ellas y funcionaron bastante bien. Sin embargo, si sólo se puso una placa en la primera válvula, entonces se puede agregar otra placa (válvula) en el cuadrante superior opuesto.

P: ¿Qué es una ampolla difusa? Aún me mantengo en mis presiones objetivo, pero aparentemente la ampolla no está trabajando tan bien como antes.

Dr. Rick Wilson: Eso significa que la conjuntiva está leve o moderadamente elevada sobre la esclera en una amplia área del ojo. Algunas veces las ampolla fallidas pueden ser tratadas con una revisión con aguja o bisturí. Eso es cirugía, pero es ambulatoria y con pocos controles.

P: Yo tengo queratocono y debo usar lentes de contacto gas permeable. He oído que los lentes de contacto gas permeables y las trabes no son una buena combinación debido al riesgo de infección. Si no uso los lentes, no puedo ver con claridad. ¿Si necesito una trabe, tendré la mala suerte de no volver a ver con claridad?

Dr. Rick Wilson: Los implante de drenaje no tienen problemas con el uso de lentes de contacto. Si usted tiene que hacerse una trabe, entonces su cirujano debiera localizar su compuerta conjuntival bien alto bajo el párpado y esparcir la mitomicina en una amplia área para obtener una ampolla difusa.

P: ¿Es posible remover una membrana epiretinal y una catarata en una cirugía combinada después de una trabe? Si no, ¿Es qué orden debiera ser hecho?

Dr. Rick Wilson: Es posible y probablemente más fácil para el paciente.

P: ¿Qué resultados pueden esperarse de una trabeculoplastía?

Dr. Rick Wilson: La disminución de la PIO esperada con ambas trabeculoplastías láser argón y selectiva es entre 25 a 35% para pacientes sobre 60 años de edad con buen pigmento en su malla trabecular, ángulo abierto y el diagnóstico de glaucoma de pseudoexfoliación, glaucoma pigmentario, glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma de tensión normal.

P: ¿La catarata es inevitable después de una trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Si usted no tiene catarata, una trabe no complicada no le causará una. Si usted tiene catarata, esta progresará a una velocidad mayor.

Moderador: Gracias Dr. Rick Wilson. Esperamos verlo aquí en dos semanas.