Otras Enfermedades y el Glaucoma
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7 de septiembre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 7 de septiembre de 2005, el Dr. Elliot Werner, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión en glaucoma conversaron sobre “Otras Enfermedades y el Glaucoma”.

Moderador: Bienvenido Dr. Werner. Varias personas han pedido una discusión sobre otras enfermedades y el glaucoma. Empecemos con la degeneración macular relacionada a la edad (DMRE). ¿Hay alguna relación entre la DMRE y el glaucoma?

Dr. Elliot Werner: Probablemente no, pero ambos son comunes en gente mayor, de manera que a menudo los vemos en el mismo paciente. Tienen causas y mecanismos subyacentes diferentes, por lo que probablemente no están relacionados. Por ejemplo, el glaucoma es más común en afroamericanos. La DMRE es más común en blancos y es la principal causa de ceguera en Estados Unidos y varios países europeos.

Moderador: ¿No es más común la DMRE en personas mayores?

Dr. Elliot Werner: Sí, la DMRE es una causa de pérdida visual común en personas mayores. *La degeneración macular afecta a la retina en el centro, la mácula, la parte responsable de nuestra mejor visión. Las células de la retina mueren debido a circulación anormal, y produce pérdida de visión central.

P: ¿Cuál es el tratamiento para un paciente con glaucoma que tiene DMRE?

Dr. Elliot Werner: La DMRE no tiene ningún tratamiento realmente bueno. Algunos avances recientes incluyen la fototerapia y el Macugen, que es un medicamento que se inyecta directamente dentro del ojo para inhibir el progreso de la degeneración macular. Si alguien tiene ambas enfermedades, cada enfermedad debe ser tratada de forma más o menos independiente de la otra.

P: ¿Cuán altos son los riesgos de un desgarro retinal a causa de la inyección de Macugen dentro del ojo? Asumo que el riesgo debería ser el mismo que con otros tipos de inyecciones intraoculares.

Dr. Elliot Werner: No estoy seguro, pero con todo el Macugen que se usa ahora, la incidencia de desgarros o desprendimientos de retina debe ser muy bajo, dado que casi nunca se oye se ellos. Probablemente la infección es un riesgo más importante de la inyección.

P: ¿Cuál es la diferencia entre las formas seca y húmeda de la degeneración macular?

Dr. Elliot Werner: LA DMRE húmeda tiene sangrado o hemorragias en la retina. La DMRE seca no los tiene. La forma seca puede progresar hacia la forma húmeda. La forma húmeda es peor y más destructiva para la visión. La forma húmeda neovascular de la enfermedad es responsable de la mayoría (90%) de la pérdida severa de visión.

P: ¿Cuáles son los primeros signos de degeneración macular?

Dr. Elliot Werner: La distorsión de la visión y visión borrosa, especialmente para tareas que requieren de visión central fina, como la lectura.

P: ¿Tienen más posibilidades de tener degeneración macular durante su vida los pacientes con glaucoma y tienen más posibilidades de tener glaucoma los pacientes con degeneración macular?

Dr. Elliot Werner: Probablemente no. Ambas enfermedades son en gran medida independientes.

P: ¿Con cuánta frecuencia se transforma la degeneración macular seca en degeneración macular húmeda?

Dr. Elliot Werner: No muy a menudo. La mayoría de las DMRE son secas y permanecen secas. La DMRE se caracteriza por una pérdida de visión lenta que varía en severidad de persona a persona. La DMRE húmeda se caracteriza generalmente por una pérdida de visión central más rápida y profunda.

P: Se dice que una dieta rica en vegetales verdes puede ayudar en la DMRE. ¿No es muy tarde para intentar ese enfrentamiento el momento en que a una persona le diagnostican DMRE?

Dr. Elliot Werner: Algunos vegetales verdes oscuros, como la espinaca, contienen luteína, Se ha visto que la luteína disminuye el riesgo de DMRE y retarda su progresión. Generalmente es más fácil y efectivo tomar la luteína como un suplemento alimenticio, pero también es efectiva en la DMRE temprana como prevención.

Moderador: ¿No había un estudio bastante definitivo que mostraba que los suplementos altos en antioxidantes sí retardan en forma significativa la progresión de la degeneración macular seca?

Dr. Elliot Werner: Es verdad, hay algunos suplementos vitamínicos disponibles comercialmente que contienen luteína y los otros antioxidantes que mostraron ser útiles en retardar el desarrollo de la DMRE.**

(Nota del editor: La formulación usada en el AREDS fue suministrada por Bausch & Lomb Pharmaceuticals. El producto de Bausch & Lomb se vende como PreserVision y está disponible en la mayoría de las farmacias).

P: ¿Las drusas son indicativas de DMRE?

Dr. Elliot Werner: Las drusas son pequeñas manchas que aparecen en la retina. Representan depósitos degenerativos en la retina y son un signo de degeneración macular temprana, pero no todas las personas con drusas desarrollan pérdida visual significativa.

P: ¿Cuál tiene más posibilidades de causar pérdida de visión, la DMRE o el glaucoma?

Dr. Elliot Werner: La pérdida significativa de visión funcional probablemente es más posible en la DMRE que en el glaucoma. En Norteamérica, en la población blanca, la DMRE es una causa de discapacidad visual más prevalente que el glaucoma.

P: ¿Cuáles son las preocupaciones de los pacientes con glaucoma que además tienen degeneración macular?

Dr. Elliot Werner: La preocupación es que ellos tienen dos enfermedades que potencialmente los pueden dejar ciegos.

P: ¿Se trasmite la degeneración macular de una generación a la siguiente?

Dr. Elliot Werner: Eso es difícil de decir, porque los pacientes generalmente son viejos y es difícil obtener buenas historias familiares, pero al parecer muchos casos de DMRE parecen ser hereditarios. Otra causa importante de DMRE es la exposición a la luz solar durante la vida.

Moderador: ¿Qué es la diabetes y es más común en personas con glaucoma?

Dr. Elliot Werner: La diabetes es una enfermedad caracterizada por la incapacidad del cuerpo de metabolizar en forma adecuada el azúcar. Es controvertido si el glaucoma es o no más común en diabéticos. La evidencia más reciente sugiere que no, pero otra vez son dos enfermedades muy comunes que a menudo coexisten en el mismo paciente.

P: ¿Una persona con diabetes tiene más posibilidades de tener glaucoma?

Dr. Elliot Werner: La evidencia en las revistas médicas es contradictoria en ese aspecto, de manera que nadie lo sabe realmente. Una forma severa específica de glaucoma secundario llamado glaucoma neovascular se encuentra en pacientes con retinopatía diabética severa.

P: ¿Una persona con glaucoma tiene más posibilidades de tener diabetes?

Dr. Elliot Werner: Probablemente no. No parece haber una relación en el sentido inverso.

P: ¿Puede detectarse la diabetes incluso en un paciente que está usando Cosopt, el cual, según creo que leí, puede enmascarar los resultados? Yo consumo mucha azúcar, lo que según sé puede desequilibrar mi sistema.

Dr. Elliot Werner: Los beta bloqueadores pueden alterar el metabolismo del azúcar y volver más problemático la detección y el manejo de la diabetes, pero las técnicas modernas y los buenos internistas lo saben y pueden sortear ese problema.

P: Como tengo ICE (síndrome irido-corneo endotelial) y glaucoma, siempre pienso que ambos van juntos. ¿La mayoría de los pacientes con ICE hacen glaucoma?

Dr. Elliot Werner: Sí, la mayoría de los pacientes con ICE desarrollan una forma de glaucoma. El glaucoma es una de las características esenciales del síndrome ICE y no una enfermedad separada.

P: ¿Hay alguna investigación nueva sobre las relaciones entre los virus herpes y el síndrome ICE?

Dr. Elliot Werner: Tengo conocimiento de un solo estudio hecho hace aproximadamente 20 años que mostró una relación. Las investigaciones subsiguientes no la han confirmado. La mayoría de los investigadores que trabajan en este ámbito están escépticos.

P: ¿Ha visto usted alguna correlación entre la edad en que aparecen los síntomas de un paciente con ICE y la agresividad de la enfermedad? ¿Es decir, si el paciente es joven, el ICE es más agresivo?

Dr. Elliot Werner: Sólo en el sentido de que el ICE tiende a progresar en el tiempo, de manera que mientras más jóvenes son los pacientes, más tiempo vivirán y tendrán ICE.

P: ¿Tiene alguna idea de por qué avanza el ICE? Sé que no empieza hasta el rango de los 30 a 50 años, pero me pregunto si los problemas ambientales o de salud son un factor para que empiece antes.

Dr. Elliot Werner: El ICE es un gran misterio. Nadie tiene las respuestas a sus preguntas.

P: Sé que no hay muchas respuestas a las preguntas sobre ICE, lo que probablemente es uno de los aspectos más frustrantes de la enfermedad. Por lo que sé el ICE es lo suficientemente raro para que no se estudie ni se investigue. ¿Usted diría que eso es cierto?

Dr. Elliot Werner: Hay bastante información sobre el ICE en la literatura, pero la mayoría es sobre la patología de la enfermedad y la respuesta a varios tratamientos. El tipo de información epidemiológica (es decir, aquella que trata sobre la incidencia, distribución y el control de la enfermedad en una población) que usted quiere no está disponible y es difícil de obtener.

P: ¿Una persona con presión sanguínea alta o enfermedad cardiaca tiene más posibilidades de tener glaucoma?

Dr. Elliot Werner: Esa es otra pregunta controvertida. Hay alguna evidencia de que las personas con enfermedades vasculares tienen más posibilidades de tener glaucoma de tensión normal (GTN), pero no glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA).

P: ¿El hipotiroidismo (tiroides hipoactiva) tiene alguna relación con el desarrollo del glaucoma?

Dr. Elliot Werner: Probablemente el hipotiroidismo no la tiene. De nuevo, sin embargo, existe alguna evidencia de que el hipotiroidismo está asociado al glaucoma. Uno de los problemas es que las personas mayores tienden a tener varias cosas alteradas. A menudo es muy difícil definir cual está relacionada y cual es sólo coincidencia. A propósito, los cinco factores de riesgo más importantes del glaucoma son la presión intraocular, edad, raza, miopía e historia familiar.

P: ¿Por qué desarrollan glaucoma algunas personas con miopía?

Dr. Elliot Werner: La razón no se comprende completamente, pero probablemente tiene que ver con una anormalidad subyacente de las proteínas estructurales del ojo que afectan su crecimiento y desarrollo.

P: ¿Cuán miope se debe ser para que se considere a la miopía como un factor de riesgo?

Dr. Elliot Werner: Generalmente más de -5, pero cualquier grado de miopía tiene un pequeño efecto en el riesgo.

P: Yo tengo GTN y mi padre tenía glaucoma. Tengo tres sobrinos con miopía de alrededor de 30 años y todos se han hecho LASIK. ¿Estoy siendo alarmista al instarlos a hacerse un examen ocular dilatado? Sus madres, mis hermanas, no tienen glaucoma.

Dr. Elliot Werner: No, usted está siendo muy razonable. Debería seguir instando a estos sobrinos con alto riesgo a que se chequeen en forma regular.

P: ¿La presión sanguínea alta sin tratamiento contribuiría a la progresión del glaucoma incluso si puede que no haya sido la causa inicialmente?

Dr. Elliot Werner: Podría, al causar una mala circulación y mini-accidentes vasculares pero, otra vez, la evidencia no es muy fuerte.

P: La inflamación en el cuerpo parece ser la causa de varios padecimientos, como la artritis. ¿La inflamación también agrava el glaucoma?

Dr. Elliot Werner: La inflamación ocular, como la escleritis y la uveítis puede causar una forma de glaucoma. Hay alguna evidencia de que los pacientes con GTN tienen respuestas inflamatorias anormales y reacciones autoinmunes. El GPAA estándar no parece estar relacionado a inflamación.

P: ¿Qué ejemplos hay de respuestas inflamatorias anormales y reacciones autoinmunes?

Dr. Elliot Werner: La mayoría son exámenes de laboratorio hechos en sangre y glóbulos blancos de estos pacientes. La significancia clínica de éstos es desconocida. Por ejemplo, hay un aumento de las llamadas proteínas de shock térmico en los pacientes con GTN.

P: ¿Qué tipos de enfermedades vasculares se asocian con GTN?

Dr. Elliot Werner: La enfermedad de pequeños vasos, como la ateroesclerosis y los accidentes vasculares.

P: Debido al huracán Katrina, muchos pacientes con glaucoma están sin sus medicamentos para glaucoma. ¿Además de los riesgos de que la presión intraocular aumente a niveles peligrosos, no hay además un mayor riesgo de infecciones oculares en aquellos con trabeculectomías que recibieron esa agua fétida en sus ojos?

Dr. Elliot Werner: Sí. Estoy seguro de que los efectos de este desastre en la salud – ocular, física y psicológica – serán profundos.

P: Tengo glaucoma relacionado con la artritis reumatoide juvenil (ARJ). He llevado a mis dos hijos para exámenes oculares completos. La última vez, el oftalmólogo creyó que no era necesario chequear la presión intraocular de mi hijo de nueve años o hacerlo pasar por el estrés. ¿Con mi historia ocular debería insistir en chequear su presión?

Dr. Elliot Werner: La presión intraocular puede medirse en la mayoría de los niños de nueve años con un poco de persuasión y cooperación parental. Al menos hubiera intentado medir la PIO.

Moderador: Muchas gracias Dr. Werner. Siempre es un placer tenerlo con nosotros.

Dr. Elliot Werner: Hasta luego. Disfruté esta noche.

(Notas del editor)

*La edad promedio de los pacientes con la forma húmeda de degeneración macular, la cual es responsable de la mayoría de la pérdida severa de visión, está alrededor de los 75 años, y es de rara ocurrencia antes de los 50 años. (Ver: http://www.macular-degeneration.org/theamster.htm).

**El Estudio de Enfermedad Ocular Relacionada a la Edad (AREDS), patrocinado por el Nacional Eye Institute del gobierno federal, encontró que el tomar altos niveles de antioxidantes y zinc puede disminuir el riesgo de desarrollar degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) avanzada en alrededor del 25 por ciento. (Ver: http://www.macular-degeneration.org/theamster.htm).