Visión
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5 de octubre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 5 de octubre de 2005, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión en glaucoma conversaron sobre “Visión”.

Moderador: Dr. Wilson, Tomaría mucho más que el tiempo que tenemos el discutir un tema tan amplio como la visión. Entre otras cosas podríamos conversar sobre defectos visuales, astigmatismo, diplopia (visión doble), miopía (cortos de vista), los varios tipos de ceguera para los colores, defectos de la visión de colores, ceguera nocturna y diurna, escotomas, visión de túnel, test de Snellen (cartilla de optotipos). Comencemos con la discapacidad visual. ¿Cómo se define?

Dr. Rick Wilson: La ceguera legal varía, pero a menudo se considera que es de 20/200 o peor en el mejor ojo, o un campo visual de menos de 10 grados.

Moderador: ¿En qué punto las personas con discapacidad visual necesitan una licencia restringida para conducir un vehículo motorizado?

Dr. Rick Wilson: Los requisitos varían entre estados. Los requisitos pueden ser 20/50 en el mejor ojo y 140 grados de campo visual.

Moderador: ¿En qué etapa del glaucoma se presentan problemas con la percepción de profundidad, sensibilidad al contraste, visión de colores y adaptación a la oscuridad?

Dr. Rick Wilson: Las personas perciben sus problemas de manera bastante distinta. La pérdida de la visión de colores en el espectro amarillo-azul puede ocurrir tempranamente en muchos pacientes y más tarde en otros. Todos los pacientes con glaucoma pierden sensibilidad al contraste, pero no todos se quejan de ello. Por ejemplo, aquellos que sí se quejan en general pueden leer letras negras sobre papel blanco, pero no distinguen una vereda gris en un día nublado.

Moderador: ¿Qué causa los cambios en la agudeza visual y astigmatismo en los pacientes con glaucoma?

Dr. Rick Wilson: La disminución en la PIO (presión intraocular), por ejemplo después de una trabeculectomía, aumentará el astigmatismo. La agudeza visual en general no disminuye sino hasta que la visión del paciente queda reducida a una isla central pequeña. Por ejemplo, tengo un paciente cuya isla central está reducida al punto de que el paciente puede ver sólo dos letras de la línea 20/20 en la cartilla de Snellen. Esa es una isla de visión muy pequeña, pero la visión es 20/20.

P: ¿Por qué la disminución de la PIO aumenta el astigmatismo? Yo pensaba que se relacionaba con la forma de la superficie corneal.

Dr. Rick Wilson: En el astigmatismo, la superficie de la córnea tiene una forma más parecida a un balón de football americano que a una pelota de playa. (Al bajar la presión en un balón de football americano aumenta el radio de curvatura de la curva que une ambos extremos, al mismo tiempo que disminuye el radio de curvatura de la curva que se extiende alrededor de su mitad).

P: ¿La pérdida de sensibilidad al contraste causada por glaucoma es gradual o repentina?

Dr. Rick Wilson: La pérdida progresa en concordancia con la severidad del glaucoma.

P: ¿Cómo se determina si la pérdida de la sensibilidad al contraste se debe al glaucoma o al desarrollo de cataratas?

Dr. Rick Wilson: En general esa es una decisión de criterio del médico al examinar la densidad de la catarata y la extensión de la pérdida de sensibilidad al contraste.

Moderador: ¿Qué cambios ocurren en la pupila a medida que envejecemos?

Dr. Rick Wilson: A medida que envejecemos, la pupila se vuelve menos reactiva y más pequeña. Las pupilas de los pacientes de 90 años pueden no dilatarse mucho.

P: En febrero pasado desarrollé un punto ciego en mi ojo izquierdo. ¿Ha oído alguna vez que un trozo de colesterol se aloje en los ojos?

Dr. Rick Wilson: Sí. Una pequeña arteria en la retina puede bloquearse por pequeños pedazos de colesterol que se liberan del revestimiento interno de la carótida u otra arteria, o de una válvula cardiaca, causando un pequeño “infarto”. El área de la retina abastecida por esa arteria bloqueada muere y ya no puede ver.

P: ¿Cómo logra ver un oftalmólogo el bloqueo por colesterol en la retina?

Dr. Rick Wilson: En forma aguda, el oftalmólogo debería ser capaz de ver la placa de colesterol en la retina como un cuerpo brillante (refleja la luz) en uno de los vasos. Después de un tiempo corto, o a veces más largo, el colesterol puede romperse y ser empujado más lejos por la cañería, hasta que ya no puede avanzar más.

P: ¿Un bloqueo por colesterol situado en otra parte del cuerpo puede afectar el nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: Un bloqueo en otra parte del cuerpo no debería afectar el nervio óptico.

P: Muchas gracias por explicar el punto ciego en mi ojo. Nadie más fue capaz de darme ese tipo de información. ¿Cómo puedo prevenir que recurra?

Dr. Rick Wilson: Su internista ya debería estar ayudándolo. Disminuir el colesterol debería ayudar, además de tomar aspirina de niños, si está aprobada por su internista.

P: ¿Qué puede causar una pérdida global de sensibilidad en un campo visual en un paciente con glaucoma de tensión normal?

Dr. Rick Wilson: Lo más frecuente es que la pérdida generalizada de sensibilidad sea causada por cataratas o una pupila pequeña.

Moderador: ¿Qué problemas visuales informan con más frecuencia los pacientes con glaucoma en las etapas temprana, intermedia y tardía?

Dr. Rick Wilson: En las etapas temprana e intermedia los pacientes en general no informan sobre problemas visuales. Más tarde, dificultad para ver de noche (disminución de la sensibilidad al contraste) o visión borrosa justo al lado de la visión central.

P: ¿Los pacientes con glaucoma que tienen problemas con las luces brillantes tienen también problemas con la sensibilidad al contraste y la visión nocturna?

Dr. Rick Wilson: El problema con las luces brillantes no debería estar relacionado con la pérdida de la sensibilidad al contraste y la visión nocturna. Las dos últimas se originan en la pérdida generalizada de las células ganglionares en la retina.

P: ¿Mi problema con las luces brillantes podría deberse a que soy afáquico?

Dr. Rick Wilson: Sí podría.

Moderador: ¿A qué se debe cuando la visión mejor corregida es 20/20, pero no es nítida?

Dr. Rick Wilson: La refracción podría no ser exacta, de manera que la luz no está enfocada de manera exacta, o una catarata temprana podría estar disminuyendo la agudeza.

Moderador: Los nuevos analizadores de fibras nerviosas (GDx, OCT, HRT) aún son considerados exámenes adicionales y su rol en el manejo del glaucoma es debatible. Los pacientes con glaucoma preferiríamos exámenes que no dependieran de nuestras respuestas. ¿Cree usted que la medición del grosor de la capa de fibras nerviosas reemplazará con el tiempo a los campos visuales como el gold standard dentro de los próximos diez años?

Dr. Rick Wilson: Sí. He visto el OCT (Ocular Coherence Tomography – Tomografía de Coherencia Óptica) de nueva generación y es maravilloso el detalle que capta en la retina. Creo que tendremos exámenes que analizan la fisiología del paciente en forma directa, o su anatomía, en busca de pérdida de la función.

P ¿Un oftalmólogo que ha estado viendo a un paciente por años debería ser capaz de reconocer un nervio óptico que ha sufrido un daño de, por ejemplo, 60% o más?

Dr. Rick Wilson: Al parecer el oftalmólogo debería ser capaz, pero esto dependerá de que el nervio óptico sea relativamente normal en apariencia y no uno que tenga una excavación fisiológica grande.

P: ¿Cuál es la etapa final en un desprendimiento del vítreo pre-retinal, con o sin sínquisis completa?

Dr. Rick Wilson: En el desprendimiento del vítreo pre-retinal, la gelatina vítrea que llena la parte posterior del ojo se encoge con la edad y tracciona la retina desde el fondo hacia el frente. Es más seguro tener el vítreo completamente despegado, dado que entonces no habrá más tensión en la retina. La visión debería permanecer sin cambios, excepto por el aumento de cuerpos flotantes.

Moderador: ¿Por qué causan visión borrosa muchos colirios para glaucoma?

Dr. Rick Wilson: A menudo el colirio puede cambiar la superficie de la córnea, causando visión nublada, o cambiar la tensión en el músculo del ojo, lo que afecta el enfoque.

P: ¿Qué distingue al GTN (glaucoma de tensión normal) de la NOI (neuropatía óptica isquémica)? Las migrañas, la disminución del abastecimiento de oxígeno al nervio óptico y los espasmos de los vasos sanguíneos parecer estar asociados a ambos.

Dr. Rick Wilson: La NOI es un evento más agudo, comparada con el GTN, que demora años en producirse.

Moderador: Gracias Dr. Wilson.