Trasplante de Células Madre Limbares Corneales
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19 de octubre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 19 de octubre de 2005, el Dr. Parveen Nagra, un especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre "Trasplante de Células Madre Limbares Corneales".


Moderador: Nos complace tener con nosotros esta noche al Dr. Parveen Nagra, un especialista en córnea de Filadelfia, para discutir "Trasplante de Células Madre Limbares Corneales". Bienvenido, Dr. Nagra. En primer lugar, ¿qué son las células madre?

Dr. Parveen Nagra: Las células madre son células inmaduras que tienen la gran capacidad de replicarse a sí mismas y madurar o diferenciarse en otras células. Las células madre limbares corneales son células madre del epitelio situadas en el limbo, o en la periferia de la córnea, que ayudan a reponer el liso y transparente epitelio de la córnea.

P: ¿Cuál es la diferencia entre las células madre limbares corneales y aquellas presentes en la controvertida investigación con células madre?

Dr. Parveen Nagra: Las controvertidas células madre de las que escuchamos hablar, son células madre embrionarias. Las células madre limbares corneales son epiteliales y no pueden diferenciarse en tejidos no- epiteliales, como los músculos.

P: ¿Qué hace a la córnea un buen territorio para el trabajo con células madre?

Dr. Parveen Nagra: La córnea es de fácil acceso, ya que está en la superficie del ojo. Las células madre limbares también se encuentran en una zona claramente visible, y pueden ser examinadas con microscopio o con una lámpara de hendidura.

P: ¿Cómo se dañan las células madres limbares, y cuál es la consecuencia del daño?

Dr. Parveen Nagra: Hay varias razones para la deficiencia de células madre limbares. Las quemaduras químicas, el síndrome de Steven-Johnson y el penfigoide ocular, son enfermedades en las que el limbo puede resultar dañado y con cicatrices, dando lugar a una pérdida de las células madre limbares. Otras condiciones oculares, como la aniridia, también se asocian con la deficiencia de células madre limbares.

P: ¿Cuál es el propósito de trasplantar células madre corneales?

Dr. Parveen Nagra: Como ya he mencionado antes, el propósito de las células madre limbares es reponer el epitelio corneal, para mantenerlo transparente y liso. Esto le permite a la córnea servir como una "ventana" para el ojo. Cuando las células madre limbares se dañan, el epitelio de la córnea pierde su transparencia, y adopta un patrón vascularizado como el de la conjuntiva.

P: ¿Cómo son trasplantadas las células madre corneales?

Dr. Parveen Nagra: Podemos trasplantar células madre corneales de muchas maneras. Para las personas con deficiencia de células madre en un ojo, podemos hacer un autotrasplante de células madre limbares, sacando alrededor de la mitad, o aproximadamente seis horas, de células madre limbares desde el ojo "bueno", y trasplantarlas al ojo con la deficiencia.
También se pueden realizar aloinjertos, es decir, las células madre limbares se sacan de donantes, ya sea vivos (por lo general parientes) o muertos. Esto, sin embargo, requiere inmunosupresión sistémica con medicamentos orales como la prednisona y la ciclosporina. También ha habido estudios que investigan el cultivo de tejidos de células madre o el trasplante de células de mucosa oral (epitelial), pero estos métodos aún no son los más utilizados.

P: ¿La zona de las células limbares del donante se regenera?

Dr. Parveen Nagra: Excelente pregunta. Una vez que la fuente de células madre limbares es removida, no pueden regenerarse. Por eso, cuando realizamos un autotrasplante de células madre limbares, nos gusta sacar sólo la mitad, porque no queremos que el ojo desarrolle una deficiencia de células madre limbares.

Moderador: Entonces, ¿la mitad de las células aún pueden hacer el trabajo?

Dr. Parveen Nagra: La mitad de las células generalmente funcionan en enfermedades más localizadas, como una quemadura química que puede haber afectado sólo un ojo (especialmente, parte de un ojo). Para enfermedades más difusas, como la aniridia, en la cual ambos ojos están afectados, es necesario un aloinjerto y, si la fuente utilizada es un cadáver, se transplantan 360 grados de células madres limbares.

P: Después de un aloinjerto de células limbares, ¿durante cuánto tiempo se necesitan medicamentos de inmunosupresión?

Dr. Parveen Nagra: Un informe reciente sugiere que dos años de inmunosupresión podrían ser suficientes.

P: ¿El nervio óptico y la malla trabecular tienen células epiteliales? Si es así, ¿las células madre podrían rejuvenecerlos?

Dr. Parveen Nagra: Bueno, ha habido algunos estudios que buscan otros tipos de células madre y el rejuvenecimiento de los nervios. Estudios muy preliminares han mostrado cierto éxito en la búsqueda de replicar nervios del ojo. Es un apasionante proyecto. Estas células madre limbares cornéales se diferencian en epitelio corneal, no en malla trabecular ni en tejido del nervio óptico.

P: Mis células del endotelio corneal están dañadas por el síndrome ICE (irido-corneal endotelial). ¿Hay alguna esperanza de que las células endoteliales dañadas puedan ser sustituidas o reparadas?

Dr. Parveen Nagra: Creo que hay un potencial muy emocionante para el futuro de que las células endoteliales puedan ser replicadas. Actualmente, se suelen sustituir las células endoteliales dañadas con un trasplante de córnea. A diferencia del trasplante de células madre limbares corneales, un trasplante de córnea no contiene células madre de las que tengamos conocimiento.

P: Planeo guardar células madre del cordón umbilical en el nacimiento de mi hijo. ¿Cree que posean alguna promesa en el futuro para su uso en el tratamiento de glaucoma?

Dr. Parveen Nagra: Las células madre del cordón, que se consideran células madre adultas, probablemente tienen el potencial de diferenciarse en muchos tipos diferentes de células, a diferencia de las células madre del epitelio corneal, que se diferencian en epitelio corneal. Por lo tanto, podrían albergar una gran promesa para el futuro, dado que buscamos maneras de utilizar estas células para tratar condiciones médicas. Aún es pronto, y se necesitan numerosas investigaciones antes de que podamos hacer uso de muchas células madre para el tratamiento de enfermedades médicas. Sin embargo, algunos tipos de trasplantes de células madre, como el transplante de células madre limbares corneales, están siendo utilizados directamente para tratar con éxito ciertas enfermedades, como quemaduras químicas.

P: ¿Cómo se llevan las células madre limbares a las zonas necesitadas?

Dr. Parveen Nagra: Excelente pregunta. Las células madre limbares se encuentran en la periferia de la córnea, en la unión de la córnea y la conjuntiva. Así, en el momento de la cirugía, un pedazo superficial de tejido es extirpado del limbo que contiene estas células. El tejido es entonces suturado en el limbo del ojo con la deficiencia de células madre.

Moderador: ¿Estas son las células "transportadoras"?

Dr. Parveen Nagra: En realidad, las células transportadoras son algo diferentes. Las células madre pueden ser una forma eficaz de trasladar ciertos genes, lo que permite a los tejidos en los que son incorporadas expresar esos genes. Diferentes tratamientos o terapias pueden ser administrados a través de células transportadoras.

P: Entiendo que las células madre tienen un notable potencial para seguir siendo células madre o bien, convertirse en otro tipo de célula. ¿Es cierto que las células madre limbares son "inmortales", mientras que las células del epitelio amniótico pueden no serlo?

Dr. Parveen Nagra: Eso es cierto. Las células madre son conocidas por tener una replicación "libre de errores", y pueden, ya sea reproducirse a sí mismas, como diferenciarse. Las células epiteliales amnióticas no tienen el mismo potencial. En oftalmología, los trasplantes de membrana amniótica generalmente se realizan al mismo tiempo que los trasplantes de células madre limbares, debido a que la membrana amniótica provee un magnífico sustrato para fomentar el crecimiento.

P: Debido a un accidente infantil en un ojo hace 20 años, tengo una visión muy limitada sin lentes y con un extenso daño del iris, pero sin daños en el nervio óptico. En ese momento, tuve un injerto de córnea, y recientemente tuve un segundo injerto. Desde entonces, mi presión ha estado elevada. La pilocarpina, el timolol y el Diamox, no han ayudado. El segundo injerto podría estar fallando debido a las altas presiones. Soy reacio a implantar una válvula de derivación, y tengo programada una terapia láser con ciclodiodo para la próxima semana. ¿Hay alguna evidencia que sugiera que el ciclodiodo podría causar el rechazo de un injerto de córnea de cuatro meses?

Dr. Parveen Nagra: Las células madre limbares son importantes para mantener el epitelio corneal transparente. La deficiencia de células madre limbares y el rechazo del trasplante de córnea no están relacionados. Uno de los mayores factores de riesgo para el rechazo del trasplante de córnea es una presión intraocular alta no controlada. Aunque el ciclodiodo puede conducir a algunos daños de las células madre limbares, es importante mantener la presión bien controlada para optimizar el éxito del trasplante.

P: Algunos restos del cristalino pueden haber caído en la cámara anterior del ojo. ¿Eso podría estar bloqueando el drenaje del ojo y, por lo tanto, estar causando una alta presión ocular? Si es así, ¿sería posible removerlos?

Dr. Parveen Nagra: Es posible que los restos del cristalino puedan estar asociados con una alta presión intraocular. Si son visibles, podrían ser removidos.

P: Si el injerto falla debido al aumento de la presión, ¿las células madre podrían ser utilizadas para corregir este problema o el injerto de córnea debe repetirse?

Dr. Parveen Nagra: Cuando fallan los trasplantes de córnea, éstos pueden repetirse. Sin embargo, la tasa de éxito de cada uno de los sucesivos trasplantes de córnea disminuye un poco. Si la fuente de la patología corneal es superficial y está relacionada con el tejido conjuntival sobre la córnea, o con la deficiencia de las células madre limbares, entonces un trasplante de células madre limbares sería beneficioso, ya sea solo o antes de un trasplante de córnea.

P: ¿Puede realizarse un trasplante cuando la córnea se ve afectada en el ICE, ya que es sólo en un ojo?

Dr. Parveen Nagra: Si un paciente con ICE tiene deficiencia de células madre limbares, debido a que sólo un ojo está afectado, sería un buen candidato para injertos autólogos. Sin embargo, normalmente, la fuente del problema con el síndrome de ICE es el endotelio, no el epitelio, y aún no tenemos trasplantes de células madre para el tratamiento de enfermedades del endotelio corneal.

P: ¿Los medicamentos para el glaucoma tienen un efecto adverso en la córnea? Si es así, ¿pueden afectar la visión?

Dr. Parveen Nagra: Buena pregunta. El uso a largo plazo de medicamentos para el glaucoma puede conducir a una leve deficiencia de células madre limbares. Sin embargo, normalmente, los cambios en las células madre limbares por el uso crónico de medicación no afectan significativamente la visión.

P: ¿Desde hace cuánto tiempo se han hecho trasplantes de células madre corneales?

Dr. Parveen Nagra: Con la mejora de la inmunosupresión, los trasplantes de células madre limbares realmente han ganado mucho éxito durante los últimos años.

P: ¿Cuál es la tasa de éxito?

Dr. Parveen Nagra: La tasa de éxito depende de la causa subyacente de la deficiencia de células madre. Por ejemplo, la tasa de éxito de los trasplantes de células madre para quemaduras químicas es mejor que para el penfigoide cicatricial ocular. [El penfigoide cicatricial ocular (OCP) es un raro síndrome inflamatorio que afecta, fundamentalmente, a las mucosas orales y oculares]. En las quemaduras químicas, no hay un proceso inflamatorio continuo. Sin embargo, en el penfigoide cicatricial ocular, la inflamación continua puede poner en peligro el éxito del trasplante.

P: ¿La mayoría de los especialistas en córnea ya realizan este tipo de cirugía?

Dr. Parveen Nagra: Algunos, pero no todos los especialistas en córnea están haciendo este procedimiento.

Moderador: Gracias Dr. Nagra, por tomarse el tiempo para reunirse con nosotros. El tema estuvo interesante y sus respuestas fueron muy informativas.

Dr. Parveen Nagra: Gracias. ¡Que tengan una gran noche!