Entendiendo La Presión Intraocular
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23 de Noviembre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 23 de noviembre de 2005, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de discusión de glaucoma conversaron sobre "Entendiendo la Presión Intraocular."


Moderador: Por favor, ¿podría comenzar explicando lo que es la presión intraocular (PIO), y cómo se relaciona con el glaucoma?

Dr. Rick Wilson: La presión intraocular es la presión del fluido dentro de la esclera, la capa blanca exterior del ojo. Al parecer, la PIO es el factor de riesgo más importante que conocemos para el glaucoma. La reducción de la PIO en una persona que está empeorando con una PIO de 14 mmHg generalmente detiene o retarda el daño progresivo del glaucoma, de manera similar a cuando la PIO es de 34 mmHg. Aún no se entiende porqué esto es así.

P: ¿Cómo ha cambiado la comprensión de la PIO en relación con el glaucoma en los últimos 15 o 20 años?

Dr. Rick Wilson: En los últimos 20 años, los niveles de PIO objetivo (deseados) han ido cayendo, en la medida que estamos más informados sobre la enfermedad. Cuando yo era residente y un paciente llegaba con una PIO de 30 mmHg, estábamos felices de mantener la PIO en un rango normal-alto. Luego nos dimos cuenta de que los pacientes seguían empeorando y empezamos a bajar la PIO de 20 a 25% del nivel en que se estaban produciendo los daños. Habitualmente, eso no era suficiente.

Cambiamos el objetivo a una caída de un 30 a un 40%, según la cantidad de daño glaucomatoso presente. Repentinamente empezamos a ver que los campos visuales no sólo dejaron de progresar, sino que también, en algunos casos, mejoraron ligeramente.

P: Entonces, en lugar de establecer las presiones deseadas de acuerdo al nivel en que se está produciendo el daño y reducirlas un determinado porcentaje, ¿cómo determina la presión objetivo?

Dr. Rick Wilson: Yo evalúo la cantidad de daño glaucomatoso, y añado los factores de riesgo adicionales, tales como los antecedentes familiares de daño a niveles de PIO baja, disminución de la circulación, migrañas, presión arterial baja y arritmias cardiacas. Combino esa información con la expectativa de vida para establecer la PIO objetivo.

P: ¿Qué factor de riesgo considera usted que es el más importante?

Dr. Rick Wilson: La cantidad de daño. Si el daño está avanzado, la PIO debe estar alrededor de los 12 mmHg, a menos que el daño esté ocurriendo alrededor de los 15. Entonces necesitaría estar en 10 mmHg, o incluso menos. Los nervios que han sufrido daños moderados pueden tolerar PIOs alrededor de los 15 mmHg. Los nervios que están mínimamente dañados que se estaban dañando por PIOs significativamente mayores podrían estar bien con PIOs cercanas a los 20 o en 20 mmHg.

P: ¿Cómo determina si la PIO objetivo ha detenido la progresión?

Dr. Rick Wilson: La clave es seguir a los pacientes de cerca con exámenes de disco óptico y pruebas de campo visual para ver si se mantienen estables en un nivel de PIO que sea bastante constante.

P: La semana pasada aprendimos con el Dr. Henderer que ha cambiado lo que se pensaba sobre el efecto del espesor corneal central en la medición de la presión intraocular. Por favor, ¿podría comentar sobre esto?

Dr. Rick Wilson: El primer factor de la córnea que afectó la medición de la PIO fue el espesor de la córnea central. Una córnea delgada causaba que la PIO medida fuera inferior a la PIO real, una córnea más gruesa causaba que la PIO medida fuera más alta que la PIO real. Ahora sabemos que otros factores, como las propiedades de elasticidad y viscosidad de la córnea, se combinan para afectar la resistencia de la córnea a ser deformada por el tonómetro y también afectan las mediciones de la PIO.

P: ¿Las fluctuaciones de las PIOs son una preocupación?

Dr. Rick Wilson: Las PIOs fluctuantes parecen afectar más al nervio óptico que las PIOs constantes.

P: Muchos pacientes se preocupan si su PIO aumenta de 2 a 4 mmHg. entre las visitas. Algunos médicos (entre ellos el mío) tienden a desestimar esas variaciones como normales y como nada para preocuparse. ¿Existe un consenso sobre estas variaciones?

Dr. Rick Wilson: Recuerde que la PIO normalmente varía, en promedio, 4 mmHg durante el día, pero un paciente con glaucoma tiene oscilaciones de PIO con un promedio de 11 a 12 mmHg. Por lo tanto, entre visitas, es aceptable una diferencia de unos pocos milímetros dentro del rango deseado. Cuanto mayor sea la oscilación, sobre todo si las PIOs se encuentran por encima del rango objetivo, tengo más sospechas sobre si el control de la PIO es adecuado.

P: ¿Cuánto daño al nervio óptico puede ser detenido reduciendo la PIO?

Dr. Rick Wilson: Creo que puede detenerse casi todo el daño si la PIO se reduce lo suficiente. Para la mayoría de las personas, una PIO de 12 mmHg es adecuada. Para algunas personas, eso podría ser una PIO tan baja como 6 a 8 mmHg. He tenido sólo un paciente en el que el daño avanzó cuando bajé la PIO a 8 y 9 mmHg, sin encontrarse una causa neurológica en el estudio realizado en la Universidad de Pensilvania.

P: Para la mayoría de los pacientes, ¿cuál es el mayor problema: un exceso de producción de líquido o un drenaje insuficiente de líquido?

Dr. Rick Wilson: Parece que la mayoría de los pacientes con glaucoma tienen un drenaje insuficiente. Los respondedores a esteroides que toman esteroides orales tienen más probabilidades de producir un exceso de líquido.

P: ¿Hay un nivel de PIO en el que cualquiera sufriría daño glaucomatoso?

Dr. Rick Wilson: Las posibilidades de daño por glaucoma están directamente relacionadas con la PIO, pero no parece haber un nivel en el que todos los que estén por encima de éste van a tener daños en cinco años. Es evidente que, cuanto más tiempo esté elevada la PIO, mayor es la probabilidad de daño.

P: Si una persona tiene un nervio óptico con un aspecto saludable, pero tiene una PIO de 30 mmHg., ¿esa persona debería ser tratada por glaucoma?

Dr. Rick Wilson: La mayoría de los médicos tratan pacientes con PIOs de 30 mmHg, incluso con nervios ópticos que parecen saludables. Tal vez los médicos mayores recordemos que muchos de los pacientes con PIOs altas que no desarrollaron daño por glaucoma tenían córneas muy gruesas. Si el ajuste por el espesor corneal se incluyera en la ecuación de la PIO, las PIOs de esos pacientes serían normales o cercanas a lo normal.

En mi práctica, he tenido numerosos niños que fueron tratados con medicamentos para el glaucoma durante años, pero cuando se midieron sus córneas y se encontró que eran muy gruesas (840 micras frente a una media alrededor de los 540 micrones), determiné que no tenían glaucoma en lo absoluto.

P: Me instalaron un implante de derivación en Septiembre. Ahora mi PIO es de 5 mmHg. Uso Pred Forte seis veces al día. ¿Los esteroides siempre aumentan la presión intraocular? ¿Qué tan baja es una PIO demasiado baja?

Dr. Rick Wilson: Los esteroides parecen aumentar la acumulación de desechos en la malla trabecular. Eso causa el aumento de la PIO en el segmento de la población sensible a los esteroides. Si una trabeculectomía o un implante de derivación está desviando los desechos fuera de la malla trabecular, los esteroides pueden no tener mucho efecto sobre la PIO. Los esteroides estimulan al ojo a estar saludable y a producir una cantidad normal de líquido, pero no parecen aumentar la producción de humor acuoso por encima de lo normal.

P: ¿Es posible obtener distintas reducciones de la PIO con el mismo tipo de medicamento, como las prostaglandinas, Xalatan y Travatan? ¿Puede uno de ellos ser a veces más eficaz que los demás?

Dr. Rick Wilson: Sí. En un estudio amplio y bien realizado, Lumigan produjo una PIO aproximadamente 1/2 mmHg menor que la de Xalatan y Travatan, que en su efecto son iguales. Sin embargo, en pacientes individuales, la cantidad de PIO y de enrojecimiento ocular es muy variable. La mayor parte del tiempo, no ayuda cambiar entre prostaglandinas hasta que no se han agotado otras posibilidades médicas.

P: ¿La PIO normalmente es parecida en ambos ojos?

Dr. Rick Wilson: Con frecuencia es similar en ambos ojos. En los glaucomas secundarios - como el glaucoma pseudoexfoliativo, pigmentario, traumático o inflamatorio- pueden ser muy diferentes.

P: ¿La presión intraocular varía con las estaciones?

Dr. Rick Wilson: Sí. Parece ser superior en invierno, según recuerdo. También varía con el momento del mes. La variación y el promedio de la PIO aumenta con la edad en los EE.UU., no así en Japón.

P: ¿Se produce menos humor acuoso a medida que envejecemos?

Dr. Rick Wilson: Sí, pero eso es ampliamente contrarrestado por la disminución del drenaje del humor acuoso entre los haces musculares del cuerpo ciliar.

P: ¿Vivir en una ciudad que está 7000 pies sobre el nivel del mar aumenta el nivel de PIO?

Dr. Rick Wilson: Creo que no estaría preocupado por 7000 pies a menos que su nervio óptico haya perdido el 95% de sus fibras, e incluso en ese caso sería escéptico.

P: ¿Los pacientes con glaucoma debieran evitar el examen de soplo de aire que a menudo se utiliza en las oficinas de los optometristas? He oído que es malo para las córneas.

Dr. Rick Wilson: No he sabido que sea malo para las córneas, pero no es lo suficientemente precisa para alguien con glaucoma.

P: ¿El buceo afecta la PIO?

Dr. Rick Wilson: No mucho. Sí aumenta la presión parcial del oxígeno y del dióxido de carbono en la sangre, los que parecen ser ambos útiles para los pacientes con glaucoma. Mi única advertencia a los buceadores es tener cuidado con la higiene cuando desempañen sus máscaras y al apretar la máscara y con los traumas en los ojos si tienen un trabeculectomía que aún está funcionando.